Vale a pena repetir...

A "EPIDEMIA" DE FEBRE AMARELA

por CONCEIÇÃO LEMES

Fim de dezembro de 2007. Surge o primeiro caso suspeito de febre amarela deste verão. Rapidamente, o assunto domina o noticiário. A mídia, por conta própria, decreta: a febre amarela voltou. O auge foi conclamar a população a se vacinar em massa. “Um verdadeiro crime contra a saúde pública brasileira”, condena o médico epidemiologista Euclides Castilho, professor titular do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP.
A primeira vez que se cogitou vacinar toda a população foi no final de 1999 e início de 2000. Em Goiás, na Chapada dos Veadeiros, ocorria um grande surto de febre amarela. Ao mesmo tempo, havia alta infestação do mosquito Aedes aegypti em boa parte das cidades brasileiras. O aedes, além de transmitir o vírus da dengue, é o transmissor do vírus da febre amarela urbana.

Após intenso debate com especialistas das nossas principais instituições de pesquisa, o governo optou, como agora, não vacinar os moradores de áreas sem risco. A vacina é eficaz e segura. Porém, ela pode produzir efeitos colaterais, alguns graves; em raros casos, óbitos. No Brasil, há quatro mortes associadas à vacina a partir de 2000. Há fortes indícios de que já exista mais uma. Ocorreu quinta-feira, dia 31 de janeiro, em São Paulo: uma mulher que não precisava se vacinar – ela não pretendia viajar para região de risco – e, ainda, tinha contra-indicações. De 1999 a 2007, foram aplicadas no país cerca de 79,5 milhões de doses. Em janeiro de 2008, aproximadamente 6,3 milhões. Estão disponíveis somente na rede pública de saúde.

“Como a vacina é barata e o Brasil o maior produtor mundial, seria, em tese, mais fácil o Ministério da Saúde ceder à pressão da mídia e determinar a vacinação em massa”, observa o médico epidemiologista e pesquisador Cláudio Struchiner, da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). “Felizmente, prevaleceram os critérios científicos e tecnológicos.”

“Deus me livre, vacinar todo mundo sem necessidade”, reforça o infectologista Celso Granato, professor da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). “Vacina não é como um comprimido de vitamina C, que você toma e elimina o excesso na urina.” O infectologista Celso Ferreira Ramos-Filho, professor da UFRJ e presidente da Sociedade de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro, é categórico: “O Brasil sempre seguiu à risca as recomendações internacionais para controle e prevenção da febre amarela. O problema é que a mídia fez uma mixórdia tremenda, a começar por confundir a forma urbana com a silvestre.”

Ambas são doenças infecciosas, causadas pelo mesmo vírus. A última epidemia de febre amarela urbana aconteceu no Acre em 1942. Já a febre amarela silvestre não voltou por uma simples razão: ela nunca foi embora. É de 1692 o primeiro relato da doença no Brasil; foi um surto na Bahia. “Nem irá nos abandonar”, antecipa Castilho. “A menos que se exterminem todos os macacos, o Haemagogus e o Sabethes. Algo totalmente irreal. Afinal, são seres silvestres e fazem parte da natureza.”

O Haemagogus e o Sabethes (apenas durante a estação seca) são os mosquitos que transmitem o vírus da febre amarela silvestre ao homem. No país, de 1996 a novembro de 2007, há 349 casos confirmados, com 161 óbitos. O ano de maior incidência foi 2000: 85 casos confirmados, 40 óbitos. De dezembro de 2007 a dia 4 de fevereiro de 2008, há 25 casos confirmados e 13 óbitos. Os dados são da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), do Ministério da Saúde (MS).

“Não há epidemia de febre amarela – nem urbana nem silvestre”, informa o médico epidemiologista Eduardo Hage Carmo, coordenador de Vigilância Epidemiológica do MS. “Existe uma situação de emergência: temos casos, mas não temos surto.” A Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) e a Organização Mundial de Saúde (OMS) assinam embaixo. “O Brasil está no caminho certo”, sustenta o médico epidemiologista Jarbas Barbosa da Silva Jr., gerente da área de Vigilância em Saúde e Manejo de Doenças da OPAS/OMS. “O governo tem que continuar adotando as medidas de controle e prevenção, como já tem feito.”

Isso significa:

1) Vacinação de quem realmente precisa vacinar-se. “Incluem-se, aqui, as crianças que residam ou viajam para as áreas de risco”, alerta o pediatra Gabriel Oselka, professor do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da USP e membro do Comitê Técnico de Imunizações do MS. Atualmente, a vacina faz parte do calendário infantil de vários estados brasileiros (veja mais adiante).

2) Vigilância de morte de macacos, para monitorar a circulação do vírus da febre amarela. Como eles são o “prato” predileto do mosquito transmissor da forma silvestre, funcionam como sentinela. A morte deles é um sinal de alerta, que exige investigação, para evitar casos humanos. Desde 2003, todos os estados têm equipes treinadas para fazer essa vigilância. “É um sistema bastante sensível que tem permitido detectar epizootias (morte de macacos pelo vírus da febre amarela silvestre) e intervir antes que o vírus chegue ao homem, prevenindo epidemias”, salienta Ramos.

3) Vigilância dos sintomas. Nas regiões de risco de febre amarela, é obrigatória a notificação como suspeitos dos casos de pessoas com febre alta e icterícia (pele e olhos amarelados) ou febre alta e alguma hemorragia. E, em seguida, investigados, pois há muitas doenças com sintomas semelhantes.

4) Detecção precoce e tratamento dos casos suspeitos.

5) Combate ao Aedes aegypti. “A erradicação ou, pelo menos, a sua diminuição drástica só será possível com a ajuda de toda a população”, adverte Struchiner. “Além de lutar contra a dengue, você estará ajudando a evitar a urbanização da febre amarela.”
Grande parte da mídia, porém, ignorou essas e outras informações. Gerou a sua “epidemia”, provocando desinformação, pânico, filas, vacinações desnecessárias, erradas, entre outros “efeitos colaterais”. Por isso, juntamos, aqui, os doutores Euclides Castilho, Jarbas Barbosa da Silva Jr., Celso Ferreira Ramos-Filho, Cláudio Struchiner, Celso Granato, Eduardo Hage Carmo e Gabriel Oselka. Esses sete especialistas nos ajudaram a elaborar este guia para você se proteger – de verdade! -- da febre amarela.

Brasil só tem a forma silvestre
Doença infecciosa aguda, de curta duração (no máximo, 10 dias), gravidade variável, causada pelo vírus da febre amarela. Continua a ser importante problema de saúde pública nas Américas e África tropical. Tem dois tipos de transmissão: a silvestre e a urbana. No Brasil, a que existe é a febre amarela silvestre, restrita principalmente às áreas de matas e florestas.

Dos animais para o ser humano
Começando pelo tipo silvestre. O Haemagogus prefere o macaco. Aí, o mosquito, caso esteja infectado, transmite o vírus ao primata, que então se infecta. Assim, um passa o vírus para o outro, sucessivamente. É um ciclo mosquito-macaco-mosquito.
Já o ciclo de transmissão da febre amarela urbana é diferente. Primeiro, o ser humano infectado pelo vírus da febre amarela precisa ser picado pelo Aedes aegypti. Depois, se o mosquito realmente se infectar, o vírus se desenvolve. Mas, só numa picada posterior, a transmissão se completa. Desde que, é claro, essa pessoa nunca tenha entrado em contato com o vírus -- seja naturalmente ou pela vacina. A transmissão pelo Aedes é que a caracteriza. “Febre amarela urbana não significa caso de pessoa que reside na cidade, como muitos pensam”, avisa Hage. “No momento, é muito remoto o risco desse tipo no Brasil.”

Onde “mora” o perigo

A fonte deste mapa é a Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde. Nele, é possível visualizar todas as áreas de risco de febre amarela silvestre no Brasil. Cada cor corresponde a um tipo de risco:

* Verde significa região endêmica. São os estados onde a circulação do vírus é constante e o risco, permanente; em geral, tem poucos casos, devido à maior vacinação da população. No ambiente silvestre, porém, a reprodução dos mosquitos está mais ligada a um ciclo natural, sazonal. Assim, a cada cinco a oito anos, tem um pico. Foi o que aconteceu em Goiás, em 2000. É o que acontece agora nos estados com casos humanos e mortes de macacos.

* Em vermelho, a área intermediária, ou de transição. Nela, o vírus circula em baixa intensidade, esporadicamente. É uma área de risco médio. Entretanto, ocasionalmente, também pode ter picos, como os observados, em 2001, no Rio Grande do Sul (em macacos), e, em 2001 e 2003, em Minas Gerais (em macacos e humanos).

* Em amarelo, a área de risco potencial. Até o momento, não apresenta circulação de vírus da febre amarela. No entanto, é vulnerável, pois: 1) apresenta características ecológicas semelhantes àquela onde, em 2003, ocorreu o surto em Minas Gerais; 2) é uma região muito próxima da zona de transição. Tanto que, nela, há uma busca sistemática de macacos doentes ou mortos.

* Em azul, a área indene, isto é, sem risco de febre amarela. Além de não haver circulação do vírus, não tem contigüidade com áreas onde ele circula.

Como você pode se infectar
O vírus da febre amarela não se "pega" como o vírus da gripe, por exemplo. A transmissão não é ser humano a ser humano. É preciso um agente intermediário. No caso, os mosquitos transmissores do vírus da febre amarela, principalmente o Haemagogus, o mais freqüente: "O Haemagogus só nos pica quando entramos de bicão no pedaço dele, e ele não tem outro alimento mais apetitoso por perto", fala sério Ramos-Filho. "Aí, o ser humano acidentalmente se infecta, caso não esteja imune." Portanto, tem risco de se infectar quem:

* Reside nas zonas verde, vermelha e amarela do mapa da SVS/MS e não tomou a vacina.

*Viaja para essas mesmas zonas, em qualquer época do ano e não se vacinou.

Sintomas: três a seis dias após a infecção
Nem todas as pessoas infectadas pelo vírus da febre amarela têm sintomas. Nas que apresentam, eles geralmente aparecem três a seis dias após a pessoa ser picada: febre, calafrios, vômitos; dores de cabeça, nas costas e musculares; fadiga e fraqueza. Essa fase pode ser seguida por ligeira melhora, que dura, em média, 24 horas. Porém, nos casos graves, a febre alta e demais sinais e sintomas reaparecem acompanhados de hemorragia de gengiva, nariz, estômago, intestino e pele (manchas vermelhas no corpo). Icterícia (pele e olhos ficam amarelados) e aumento de proteínas na urina freqüentemente ocorrem nos casos graves. Nos estágios mais avançados, a pessoa pode ter hipotensão, necrose do rim, arritmia cardíaca. Também entrar em coma.
“Não há tratamento específico para a febre amarela”, adverte Euclides Castilho. “Os tratamentos são apenas para os sintomas.”

Fatal em cerca de 50% dos casos
Entre as pessoas infectadas pelo vírus da febre amarela e que têm sintomas, cerca de 50% morrem. No Brasil, dos 349 casos confirmados de 1996 a novembro de 2007, 161 foram a óbito. Atente à situação, ano a ano.

Vacina, a única prevenção eficaz
Só há uma forma segura de prevenir a febre amarela: vacina. É fabricada com vírus vivo da doença, atenuado, em oito países: Brasil, França, Estados Unidos, Inglaterra, Índia, Rússia, Colômbia e Senegal. São oitos laboratórios, todos pré-qualificados pela OMS. Apenas três produzem para o mercado global, entre eles: Instituto Bio-Manguinhos, da Fiocruz – o maior produtor mundial; e o Instituto Pasteur, na França. A vacina é a mesma. De 1999 a janeiro de 2008, foram aplicadas aproximadamente 85,8 milhões de doses no Brasil. Tem validade de dez anos.

“É uma vacina eficaz e segura”, garante Jarbas Barbosa, da OPAS/OMS. Gabriel Oselka frisa: “A eficácia é praticamente de 100%”.

Descubra quem deve se vacinar e por quê
Deve ser vacinado quem:

* Ainda não se vacinou e reside em: todos os estados das regiões Norte e Centro-Oeste; todos os municípios do Maranhão e Minas Gerais; municípios do sul do Piauí, oeste e sul da Bahia, norte do Espírito Santo, noroeste de São Paulo e oeste de Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul.

* Vai viajar para esses mesmos lugares por qualquer motivo – negócios, visita a familiares, trabalho, ecoturismo. Importante: a vacina deve ser tomada dez dias antes da viagem, independentemente da época do ano.

* Vai viajar ou procede de países com alto risco de febre amarela, estabelecidos pela OMS.

“Além de estar na agenda de vacinação internacional, a vacina faz parte, desde a década de 1990, do calendário de imunização infantil da região endêmica”, informa Eduardo Hage. “A partir de 2004, tornou-se também sistemática para adultos dessa região, assim como para crianças e adultos da área de transição.”

Na certa, a esta altura, tem gente objetando: “Se a pessoa reside ou pretende viajar para a área vermelha ou amarela por que se vacinar?”

“Primeiro, você deve se vacinar, sim”, rebate Cláudio Struchiner. Por várias razões: 1) Tem risco potencial; 2) Proteger a si próprio de eventual picada por mosquito infectado; 3) Ajudar a impedir a urbanização da febre amarela. Uma vez vacinadas, as populações das áreas de transição e de risco potencial funcionam como barreiras de proteção entre a população urbana e a região silvestre, onde a transmissão está se dando. Quanto menos pessoas infectadas pelo vírus da febre amarela nas cidades, menor a probabilidade de os mosquitos urbanos – leia-se Aedes aegypti – se infectarem e passarem a transmitir a doença. Aí, sim, pode ocorrer a febre amarela urbana.

“Mas eu moro em Brasília, onde o risco é zero. Por que me vacinar?”, mais gente deve replicar. “Em Manaus, o risco de febre amarela também é zero. E aí?”
“Realmente, nas cidades citadas o risco é zero. Mas que certeza vocês têm de que nunca irão aos seus arredores, como Pirinópolis, próximo a Brasília?”, devolve o desafio Celso Ramos. “Muitas vezes um simples churrasco rural pode ser uma fonte insuspeitada de risco.” Não à toa Jarbas Barbosa é taxativo: “Moradores de áreas de risco devem se vacinar, mesmo que vivam em cidades. Muito provavelmente vocês têm eventualmente contato com ambientes silvestres próximos, como chácaras, cachoeiras, rios e áreas de camping”.

Atenção às contra-indicações
Como qualquer vacina composta de vírus vivos (mesmo que atenuados) e cultivados em embriões de ovos de galinha, a da febre amarela tem contra-indicações:

* Bebês com menos de seis meses; há risco de encefalite (inflamação do cérebro).

* Pessoas alérgicas, especialmente a ovo; têm risco de reação grave.

* Pessoas com baixa imunidade devido a doenças ou ao tratamento delas. Por exemplo, câncer, transplante de órgãos ou lupus, que exigem remédios imunossupressores, como corticosteróides em altas doses.

* Gestante ou mulher que pretende engravidar; há risco teórico de o vírus da vacina atravessar a placenta e causar encefalite no feto.

“Quanto a pacientes HIV-positivos, não existem dados que permitam uma posição inconteste”, informa Ramos. Há relato de um caso de reação indesejada na Tailândia. É preciso, portanto, avaliar caso a caso, pesando risco e benefício.

Reações adversas: leves, as mais comuns
Como toda vacina fabricada com vírus vivos atenuados, a da febre amarela tem efeitos colaterais. Os mais comuns: dor no local da injeção – é imediata; febre baixa, dor de cabeça e mal-estar – três a oito dias após a vacinação. Atingem 5% a 15% dos vacinados. “As reações mais comuns, portanto, são leves, em sua intensidade”, enfatiza Celso Granato.

A vacina pode, ainda, eventualmente causar:

* Asma, urticária e até choque anafilático em pessoas alérgicas a ovo ou outro componente utilizado na preparação da vacina. Ocorre menos de 1 caso por um milhão de vacinados.

* Encefalite. É uma reação grave, temida, mas muito rara. Surge cerca de 12 dias após a aplicação da vacina, e se manifesta por febre, dor de cabeça, irritabilidade, sonolência/torpor/coma e convulsões. É mais comum em bebês com menos de seis meses, daí a contra-indicação para eles. Depende da cepa viral usada. Especificamente a cepa francesa, utilizada na vacina manufaturada no Senegal.

* Simulação de febre amarela. Casos esporádicos têm sido verificados ultimamente, com graves danos aos rins e fígado. Esses casos ocorreram em pessoas com doença do timo (glândula situada em frente à traquéia, muito importante para a produção de substâncias de defesa do organismo) e em indivíduos acima de 65 anos.

“Temos em investigação 47 casos suspeitos de reação à vacina; 21 foram hospitalizados com reações moderadas a graves”, informa Eduardo Hage. Qualquer pessoa que toma a vacina e, em dez dias, apresente febre, manchas avermelhadas no corpo ou reações mais graves, como icterícia ou hemorragia, deve ser considerada como caso suspeito de reação adversa. E, aí, só uma investigação laboratorial confirmará, pois os sintomas de reação à vacina podem se confundir com os de várias doenças.

1 óbito para cada 1 milhão de vacinados
O risco de óbito é uma possibilidade remota. Não é exclusividade da vacina contra a febre amarela. Também não é um problema da vacina brasileira. Aconteceu igualmente com a fabricada nos Estados Unidos.
“Num estudo que realizamos em Minas Gerais e Rio Grande do Sul, estimamos a possibilidade de 1 óbito para cada 12 milhões de doses aplicadas”, revela Cláudio Struchiner. Já o Ministério da Saúde trabalha com uma probabilidade maior: 1 óbito para cada um milhão de vacinados. “É que levamos em conta o total de doses aplicadas no país e o total de efeitos colaterais relatados à SVS”, explica Hage.

Conclusão: só tem sentido vacinar uma população quando o risco de ela se infectar pelo vírus da febre amarela é maior do que o risco de reações adversas graves da vacina. No caso da região indene (em azul, no mapa), seguramente o risco da vacina é maior.

Uma dose a cada dez anos
A vacina contra a febre amarela protege você por dez anos. Portanto, só a cada dez anos você tem que se revacinar.
“É errado tomar duas, três doses seguidas”, adverte Gabriel Oselka. A vacina não é um remédio qualquer. É um produto imunobiológico que contém vírus vivo atenuado. Como o posto de saúde não pode negar a ninguém a vacina, o controle está em suas mãos. Uma dose só, a cada dez anos!

Todos podem ajudar. Faça a sua parte!
Portanto, esta é a realidade hoje:
1) Se você mora ou vai viajar para região de risco de febre amarela, vacine-se se ainda não o fez.

2) Se tem alguma das contra-indicações citadas ou outro problema de saúde, consulte o seu médico ou uma Unidade Básica de Saúde antes de se vacinar. Nesses casos, é preciso colocar na balança o risco e o benefício de cada situação.
3) Se mora em área sem risco, melhor para você. Está livre da vacina. Não caia na armadilha do “se bem não faz, mal também não vai fazer”. Em se tratando da vacina contra a febre amarela, isso é uma roubada.
4) Não deixe a água se acumular nos vasinhos de plantas, tampe a caixa d’água, não jogue pneus nem garrafas de refrigerante ou latinhas de cerveja nas ruas. Isso – você sabe muito bem – combate a proliferação do mosquito Aedes aegypti. O benefício é duplo. Você ajuda a diminuir a dengue e a prevenir a urbanização da febre amarela. Faça a sua parte. Proteja-se de verdade!

Quem é Conceição Lemes
Há 25 anos atua como jornalista especializada em saúde. Já ganhou 22 prêmios por reportagens nessa área. Entre eles, o Esso de Informação Científica e José Reis de Jornalismo Científico, concedido pelo CNPq. Conquistou também vários prêmios Abril de Jornalismo, a maioria por matérias publicadas na revista Saúde!, da qual foi repórter, editora-assistente, editora e redatora-chefe. Em 1995, foi com a reportagem “Aids — A Distância entre Intenção e Gesto”, publicada pela revista Playboy. O projeto que desenvolveu para essa matéria foi selecionado para apresentação oral na 10ª Conferência Internacional de Aids, realizada em 1994 no Japão. Pela primeira vez um jornalista brasileiro teve o seu trabalho aprovado para esse congresso. Concorreu com cerca de 5 mil trabalhos enviados por pesquisadores de todo o mundo. Aproximadamente 300 foram escolhidos para apresentação oral, sendo apenas dez de investigadores brasileiros. Em conseqüência, foi ao Japão como consultora da Organização Mundial de Saúde.